Satlantas Polresta Deli Serdang

a. Jenis Permohonan *

BARU

PERPANJANGAN

PENINGKATAN GOLONGAN

PENURUNAN GOLONGAN

PENGGANTIAN (HILANG)

PENGGANTIAN (RUSAK)

b. Gol. SIM* 1) SIM PRESEORANGAN

A

B I

B II

C

C I

C II

D

D I

2) SIM UMUM

A UMUM

B I UMUM

B II UMUM

c. Alamat Email

d. POLDA kedatangan

e. Lokasi kedatangan

a. Kewarganegaraan

b. NIK

c. Nama

d. Jenis Kelamin

e. Tempat Lahir

f. Tanggal Lahir

g. Golongan Darah

h. Alamat

i. Provinsi

j. Agama

k. Tinggi Badan

l. Pekerjaan

m. Berkacamata

a. YA

b. TIDAK

n. Cacat Fisik

a. TANGAN

b. KAKI

c. PENDENGARAN

d. BADAN

e. TIDAK ADA

o. Telepon

TIDAK BERSEKOLAH

SD / SEDERAJAT

SLTP / SEDERAJAT

SLTA / SEDERAJAT

SARJANA (D-3/S-1)

SARJANA (S-2/S-3)

ADA

TIDAK ADA

a. Nama

b. Alamat

c. No. Telp./HP

Jadwal Kedatangan*

Jadwal ujian*

Satlantas Polresta Deli Serdang

FORMULIR "SURAT IZIN MENGEMUDI" KENDARAAN BERMOTOR

1. DATA PERMOHONAN

2. DATA PRIBADI

3. PENDIDIKAN

4. SERTIFIKAT SEKOLAH MENGEMUDI

5. DALAM KEADAAN DARURAT (yang dapat dihubungi)

Pengumuman

Link Terkait